despre mine
Medic primar, Ortopedie – Traumatologie sportiva, Spitalul SANADOR, Feb 2012 – prezent
Medic specialist, Ortopedie – Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti, Ian 2008 – Feb 2012 (Examen medic specialist promovat – Sesiunea Octombrie 2007)
Medic rezident, Ortopedie – Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti, Ian 2002 – Dec 2007 (Examen Rezidentiat – Sesiunea Noiembrie 2001)
Asistent Universitar, Ortopedie si Traumatologie, Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila”, semestrul II an universitar 2007 – 2008 – 2014
Preparator Universitar, Ortopedie si Traumatologie, Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila”, semestrul I an universitar 2005 – 2006 – semestrul I an universitar 2007 – 2008
servicii oferite
AFECTIUNI:
- Leziuni Menisc
- Rupturi Ligament Incrucisat Anterior Genunchi
- Leziuni Osteo-condrale Genunchi
- Gonartroza
- Luxatii Rotuliene
- Hallux Valgus (Monturi)
- Deget In Ciocan
- Hallux Rigidus
- Picior Plat
- Leziuni Osteo-condrale Talus
- instabilitate glezna
- artroza glezna
- fracturi maleolare
- rupturi tendon achilean
- tendinopatie achileana
- coxartroza
- necroza capului femural
INTERVENTII
- artroscopie genunchi
- artroscopie glezna
- ligamentoplastie ligament incrucisat anterior genunchi
- ligamentoplastie glezna
- protezare genunchi
- protezare sold
- artrodeza glezna
- artroplastie glezna
- osteotomie hallux valgus
media
Ruptura de ligament incrucisat anterior – tratament modern, recuperare 100%
Leziunea de menisc, sanse maxime de recuperare
articole
Hallux Valgus (Monturi)
Hallux Valgus reprezinta deplasarea anormala a oaselor de la degetele piciorului. Denumirea nestiintifica este cea de monturi.
Ce este Hallux Valgus?
Hallux Valgus reprezinta deplasarea anormala a oaselor de la degetele piciorului. Denumirea nestiintifica este cea de monturi.
Se poate remedia Hallux Valgus si altfel decat chirurgical?
Singura metoda de a aduce piciorul la forma normala este cea chirurgicala. Toate celelalta metode pot cel mult doar sa intarzie evolutia bolii. Cu timpul situatia se poate doar agrava si astfel apar diformitati si ale degetelor mici (cele alaturate degetului mare).
Sunt mai multe stadii in Hallux Valgus?
Da, exista stadii ale bolii. Este bine de retinut ca operatia este cu atat mai simpla atat pentru medic cat si pentru pacient cu cat aceasta are loc intr-un stadiu mai precoce. De asemenea, un alt lucru important este faptul ca riscul de recidiva scade foarte mult daca interventia se face din timp.
Ce se poate intampla daca pacientul ignora complet aceasta afectiune?
Daca pacientul ignora aceasta afectiune, diformitatea se amplifica si astfel purtarea pantofilor uzuali devine din ce in ce mai dificila; se ajunge pana la imposibilitatea de a mai purta pantofi, respectiv de a merge.
La mersul normal, oamenii se folosesc de degetul mare de la picior pentru a impinge la finalul pasului. Daca articulatia de la baza degetului mare se deformeaza, tot sprijinul migreaza catre degetele mici, care la inceput dau dureri, iar datorita sarcinii se vor deforma si ele. Cu cat este mai dificil mersul pe un picior cu atat pacientul risca sa aibe dureri pe alte articulatii.
Concret, ignorarea Hallux Valgus duce spre amplificarea diformitatii, cresterea durerii, a disconfortului la mers si la purtarea unor pantofi normali. In fazele incipiente durerea se resimte la purtarea pantofilor, ulterior, in fazele mai avansate durerea se resimte si in repaus, noaptea.
Este o afectiune specifica femeilor?
Factorul de risc cel mai important pentru monturi este purtarea indelungata a pantofilor cu varf ingust si cu toc.
Monturile apar atunci cand mai este si cate o particularitate conformationala a piciorului intrucat nu toate femeile fac monturi, dar principalul factor este acesta si de aici si explicatia ca cel mai frecvent afectate sunt femeile. Cel mai frecvent apare la femei se intalneste si la barbati uneori, explicatia pentru femei este purtarea pantofilor cu toc si cu varf ingust.
Exista metode de prevenire?
Principala metoda de prevenire este purtarea de pantofi lejeri, fara toc. Studiile au aratat ca in Japonia, atata timp cat s-a purtat incaltamintea de tip sanda cu talpa plata, nu s-a intalnit aceasta afectiune. Pe masura ce femeile au inceput sa poarte pantofi moderni, a inceput sa apara si la ei Hallux Valgus ca in toate celelalte societati.
Odata ce a inceput sa se produca diformitatea, este ca varful unui iceberg, diformitatea evolueaza iar in momentul in care structurile care tin degetul pe pozitia normala au cedat, evolutia merge doar spre agravare.
Exista si niste orteze care ar trebui sa incapa in pantof impreuna cu piciorul, insa ele sunt contradictorii cu afectiunea pacinentului, intrucat pacientul nu mai poate pune piciorul in pantof pentru ca nu mai are loc din cauza diformitatilor de la degete iar aceste orteze doar ingusteaza spatiul din pantof, deci, sunt in contradictie cu suferinta pacinetului.
Deci purtarea de pantofi lejeri este principala metoda de preventie la Hallux Valgus.
Referitor la operatie, este dureroasa? Cat dureaza?
Operatia in sine nu este dureroasa intrucat se face rahianestezie si pacientul nu simte nimic. Dupa operatie pacientul ramane peste noapte in spital o singura zi. In acest timp durerea este gestionata prin analgezice. Dupa externare, cea mai mare parte a pacientilor spun ca durerea nu este o problema, este usor tolerabila si va dispare curand.
Timpul necesar acestei interventii este intre 45-90 de minute, in functie de gravitatea afectiunii.
La externare, pacientul pleaca pe propriille picioare?
Da, pleca pe picioare cu mentiunea ca prima luna dupa operatie trebuie sa poarte o sanda ortopedica, dar pot calca prin intermediul acestei sandale ortopedice, pot merge.
Este recomandat ca primele cateva zile sa calce pe piciorul operat doar la nevoie, prin casa. Nu este recomandat un efort mare pe acel picior. Dupa aceasta perioada, pacientul va creste nivelul de activitate.
Este recomandata interventia intr-un anume sezon?
Interventia de Hallux Valgus se poate face oricand tinand cont ca sandaua ortopedica poate fi si inchisa ca sa creeze confort pacientului. Teoretic daca pacientul se opereaza intr-o perioada de iarna cu viscol este mai greu sa iasa din casa cu piciorul proaspat operat si plasat in acea sanda ortopedica. La fel si vara daca sunt 40 de grade afara probabil ca disconfortul este accentuat in acea sanda ortopedica. Insa interventia poate fi facuta oricand, nu exista alte limitari.
Legat de recidiva… o data facuta operatia am rezolvat problema pentru totdeauna?
Ca orice reparatie indiferent ca e medicala sau nu are o durata de viata asa cum piciorul de la mama natura se deformeaza purtand pantofi ingusti si cu toc, daca dupa operatie pacientul continua cu acelasi stil, in regim intensiv, bineinteles ca la un moment dat poate recidiva.
Cum spuneam mai devreme, cu cat e mai precoce facuta operatia cu atat riscul de recidiva este mai mic. Un alt factor important pentru scaderea riscului de recidiva este ca aceasta interventie sa fie facuta de un ortoped cu experienta in acest tip de interventie si nu de un chirurg generalist
Hallux Valgus poate fi operat la orice varsta a pacientului?
Da, am avut si pacienti de 80 de ani. Insa cu cat pacientul avanseaza in varsta, in cazul in care sta mai mult in casa (fara incaltaminte) si face drumuri scurte, realizeaza ca problema monturilor daca nu este intr-o faza avansata nu este atat de suparatoare. Acesta este motivul pentru care pacientul de Hallux Valgus este pacientul mai tanar, activ.
In sine, care este tehnica operatiei? Cum se face?
Operatia presupune indreptarea osului de la baza degetului mare, intrucat acesta este problema. Montul este popular spus, adica nu e ceva care a crescut acolo ci e un os care a deviat de la locul normal si proemina sub piele. In consecinta operatia inseamna ca osul trebuie indreptat, fixat in pozitia corecta cu niste implanturi pe dinauntru.
Care este perioada de timp dupa care se poate folosi piciorul operat la condus?
Daca piciorul operat este cel stang si pacientul mai are si un autoturism cu cutie de viteze automata, poate conduce imediat. Daca piciorul operat este cel drept, cel care are acea sanda oprtopedica voluminoasa, este riscant… eu recomand sa condusul in acest caz dupa o luna, dupa ce renuntam la acea sanda ortopedica.
Leziunile meniscului
Leziunile meniscurilor constituie cea mai frecventa afectiune a genunchiului (statisticile semnaleaza cifre de pana la 60 – 70 de pacienti cu afectari ale meniscurilor la 100.000 de locuitori / an)
Leziunile meniscurilor constituie cea mai frecventa afectiune a genunchiului (statisticile semnaleaza cifre de pana la 60 – 70 de pacienti cu afectari ale meniscurilor la 100.000 de locuitori / an) iar interventiile artroscopice pentru rezolvarea acestei probleme sunt cele mai frecvente operatii efectuate de medicii ortopezi.
In etapele incipiente ale traumatologiei sportive se credea ca meniscurile nu au un rol functional pregnant si pionierii acestei stiinte se intreceau in pareri radicale.
McMurray in 1942 considera ca excizia insuficienta a tesutului meniscal ar fi chiar o cauza a rezultatelor slabe dupa o interventie iar Smilie in 1967 afirma : “Daca este lezat, trebuie scos. Trebuie scos in intregime. Chiar si daca doar te gandesti ca e rupt, trebuie scos”.
In cei 50 – 60 de ani scursi de atunci, multe din concepte s-au schimbat, pe masura ce tehnicile artroscopice s-au perfectionat, examenul prin RM a devenit un examen uzual iar calitatea aparatelor si a interpretarii a crescut si, mai ales, pe masura ce s-a inteles si s-a analizat mai bine evolutia genunchiului operat (meniscectomii sau tehnicile de conservare a meniscului).
Astfel incat ne aflam in perioada actuala in faza incercarilor de a stabili un algoritm de tratament al leziunilor meniscale care sa rezolve dilema sintetizata de Bruce Reider in titlul lucrarii sale publicate in Jurnalul American de Traumatologie Sportiva : “To Cut…or Not to Cut ?” (“Sa excizam…sau nu (meniscul) ?”)
ANATOMIA SI FUNCTIA MENISCURILOR
Descrise original ca o structura vestigiala, meniscurile s-au dovedit, pe masura ce studiile moderne au continuat sa se desfasoare, niste componente vitale pentru functionarea si longevitatea articulatiei genunchiului.
Rolul principal al acestora este uniformizarea fortelor care se transmit in articulatia femuro – tibiala prin cresterea congruentei articulare, astfel protejand cartilajul. De asemeni, meniscurile au si numeroase roluri secundare : amortizarea socurilor, stabilitatea articulara, lubrefiere, nutritia cartilajului, proprioceptia articulara.
Meniscurile sunt doua icuri din fibrocartilaj de forma semilunara situate intre condilii femurali si platoul tibial in compartimentele medial si lateral ale articulatiei (vezi figurile 1 si 2). Ele permit asigurarea congruentei intre condilul femural care este convex si condilul tibial corespunzator care este aproape plat. Pe sectiune meniscul este triunghiular si acopera o suprafata variabila din platoul tibial : aprox. 50% pe medial si aprox.70% pe lateral.
Privite in ansamblu, meniscul medial are forma unui “U” in timp ce cel lateral are in general forma unui “C”, desi in acest ultim caz exista o mai mare variabilitate de forma, grosime si mobilitate, uneori intalnind si situatia unui “menisc discoid” (menisc de forma unui disc, care acopera in intregime platoul tibial si astfel e mai expus la rupturi).
Meniscurile sunt fixate la structurile din jur cu fermitate diferita : meniscul medial mai ferm in timp ce meniscul lateral este mai mobil. Structurile care asigura mentinerea meniscurilor pe pozitia lor normala sunt :
- Portiunea bazala a meniscurilor adera la capsula articulara; mai pregnant in cazul meniscului medial, unde componenta profunda a ligamentul colateral medial prezinta si o foita aparte care stabilizeaza meniscul (ligamentul menisco – tibial)
- Radicinile meniscale care ataseaza coarnele anterior si posterior ale fiecarui menisc la os (la tibie)
- Ligamentul transvers care leaga coarnele anterioare ale celor doua meniscuri intre ele
- Ligamentele menisco – femurale asigura ancorarea cornului posterior al meniscului lateral la o zona de pe femur situata in apropierea originii ligamentului incrucisat posterior
Compozitia meniscurilor consta in cea mai mare parte dintr-o matrice extracelulara, fomata la randul ei din apa intr-un procent majoritar (~70%) si fibre si respectiv un numar restrans de celule (condrocite si fibroblasti cu roluri inca insuficient explicate) . Fibrele sunt dispuse circumferential si radial. Fibrele circumferentiale se gasesc preponderent in treimea periferica a meniscului si au rolul de a disipa in tesutul meniscal fortele de compresiune transmise de la femur la tibie si generate de sprijinul pe membrul inferior. Fibrele radiare au rolul de a solidariza intre ele fibrele circumferentiale. Colagenul reprezinta componenta fibrilara cea mai importanta (colagenul de tip I predomina in zona “rosie” iar tipul II predomina in zona “alba”).
Vascularizatia meniscurilor (vezi figura 3) este unul din aspectele atent studiate in ultima vreme si aceasta are o influenta importanta asupra tipului de tratament. Daca in perioadele prenatala si neonatala, tesutul meniscal este vascularizat in intregime, o data cu dezvoltarea ulterioara, vascularizatia se diminueaza progresiv astfel incat in perioada adulta doar o portiune de 10 – 20% din totalul meniscului mai ramane vascularizata (portiune periferica, dinspra capsula articulara). Putem impartii meniscul din punctul acesta de vedere in 3 zone : o treime periferica, in vecinatatea capsulei articulare, vascularizata si inervata (zona “rosie” a meniscului); o treime centrala, marginea libera, complet lipsita de vase de sange (zona “alba” a meniscului) si o zona intermediara cu caractere de tranzitie intre cele doua. Este evident astfel ca sansele cele mai mari de vindecare se obtin atunci cand suturam o leziune din zona “rosie”.
MECANISMELE DE PRODUCERE A LEZIUNILOR MENISCALE
La pacientii tineri traumatismele sportive reprezinta cauza cea mai frecventa pentru leziunile meniscului fiind incriminate in pana la 50% din cazuri; sporturile precum fotbalul, schiul, tenisul, baschetul etc. fiind exemplele tipice.
Mecanismele presupun miscari de torsiune pe membrul inferior, miscari de forfecare a genunchiului sau miscari de extensie prusca din pozitia ghemuit. In traumatismele de energie mai mare, apar combinatii ale mecanismelor mai sus descrise. Rupturile meniscurilor aparute in aceste situatii se insotesc frecvent si de rupturi ale ligamentelor incrucisat anterior si / sau colateral medial (se asociaza in pana la 80% din cazuri). Cei mai multi pacienti acuza o durere ascutita, cu debut brusc dupa o miscare ce presupune rasucirea pe membrul afectat, in timp ce se sprijina pe el.
La pacientii de varsta mijlocie sau la varstnici, afectiunile meniscului sunt cel putin la fel de frecvente, dar la acestia intalnim cel mai adesea rupturi degenerative care se produc in urma unor traumatisme mici, repetate, care suprasolicita un tesut meniscal afectat de modificari de uzura (de exemplu activitatile din gradina sau de curatenie in casa care presupun miscari repetate de lasat / ridicat de pe vine). Acestia se plang de episoade recurente de dureri si tumefactia a genunchiului, fara insa a putea sa le puna pe seama vreunui eveniment declansator propriu-zis.
Incidenta rupturilor de menisc este in crestere si la copii si adolescenti, iar lucrul acesta se poate pune pe seama participarii acestora la activitati sportive intense sau dimpotriva pe seama lipsei de educatie fizica la copiii care iau parte intempestiv la diverse activitati. Datorita elasticitatii ligamantare, la aceasta categorie de varsta intalnim mai frecvent leziuni meniscale izolate. O alta particularitate e reprezentata de rupturile care afecteaza meniscuri cu modificari conformationale (de exemplu meniscul discoid).
CLASIFICAREA LEZIUNILOR DE MENISC
Rupturile meniscului se pot clasifica in functie de diferite criterii.
- Unul din cele mai utile pentru intelegere, este criteriul descriptiv, care ia in considerare arhitectura, forma rupturii (vezi figura 4):
- Ruptura radiara
- Ruptura longitudinala incompleta (nu afecteaza toata grosimea meniscului)
- Ruptura longitudinala completa
In functie de localizarea la nivelul meniscului si dimensiunile unei astfel de rupturi longitudinale complete, se contureaza alte doua tipuri particulare de ruptura :
- Ruptura de tip “flap” sau “cioc de papagal”
- Ruptura de tip “toarta de cos”
- Ruptura orizontala sau clivajul orizontal
- Ruptura radicinii meniscului
- Ruptura complexa (asociaza leziuni in mai multe planuri, rezultand combinatii ale leziunilor mai sus descrise, cel mai adesea fiind vorba de o ruptura veche, degenerativa)
- In functie de gradul de stabilitate a leziunii :
- Leziunile stabile
- Lupturile instabile : portiuni ale meniscului sau chiar intreg meniscul devin mult mai mobile dacat in mod normal si astfel sunt antrenate de miscarile extermitatilor osoase, astfel poducand simptome (dureri, inflamatie, blocajul articulatiei etc.)
- In functie de zona meniscului care este afectata :
- Rupturi ale marginii libere a meniscului, zona nevascularizata (zona alba); rupturile in aceasta zona cicatrizeaza greu si atunci cand le intalnim, tratamentul cel mai eficare consta in excizia portiunilor instabile
- Rupturi ale portiunii bazale a meniscului, zona vascularizata (zona “rosie”); cu sansele cele mai mari de cicatrizare in cazul tentativelor de sutura
- Dezinsertia meniscului de pe capsula (se preteaza la incercarea de a fi reatasat)
- Ruptura radacinii meniscului, eveniment care face ca meniscul sa se subluxeze de pe platoul tibial, expunand astfel cartilajul la un stress suplimentar
- In functie de mecanismul de producere :
- Rupturile care apar ca urmare a unui traumatism franc (o miscare gresita de torsiune pe membrul inferior de exemplu sau o cadere la schi)
- Rupturile care se produc in timp, datorita solicitarii, pe fondul modificarilor degenerative care afecteaza rezistenta tesutului meniscal; acestea se pot produce si fara vreun traumatism propriu – zis si sunt descoperite atunci cand pacientul se prezinta la medic pentru dureri sau tumefierea articulatiei de exemplu
- In functie de timpul scurs de la producere si momentul in care sunt diagnosticate :
- Rupturi recente, acute; in functie si de localizare, acestea au cele mai mari sanse de cicatrizare
- Rupturi vechi, cronice
DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR MENISCALE :
Depistarea leziunilor meniscale se bazeaza pe obtinerea unui istoric complet, pe o buna examinare clinica si pe evaluarea rezultatelor investigatiilor imagistice.
Traumatismele care presupun mecanisme despre care se stie ca pot produce leziuni meniscale, simptomele mecanice precum blocajele sau senzatia ca ceva se misca in interiorul genunchiului, cracmentele articulare, limitarea dureroasa a mobilitatii genunchiului, episoadele repetate de revarsat lichidian articular sunt fenomene care ne fac sa ne gandim la o afectiune meniscala.
Testele clinice precum durerea la palparea pe interliniul articulatiei femuro – tibiale, testul Apley sau McMurray atunci cand sunt pozitive sunt sugestive pentru rupturile meniscale; rezultatul acestora trebuie insa interpretat cu precautie atunci cand pacientul prezinta si modificari gonartrozice.
In ceea ce priveste examenele imagistice, o radiografie este foarte utila, mai ales in cazul pacientilor cu leziuni degenerative ale meniscului, pentru a evalua prezenta gonartrozei. Bilantul trebuie completat insa intotdeauna cu un examen prin rezonanta magnetica (RMN). Acesta este examenul cel mai cuprinzator si cu acuratetea cea mai mare, care arata nu numai tipul de ruptura a meniscului dar si leziunile asociate (leziuni ale cartilajului, leziuni ligamentare) , fiind astfel indispensabil pentru luarea unei decizii de tratament chirurgical corecte.
TRATAMENTUL LEZIUNILOR MENISCALE
Optiunile de tratement al leziunilor meniscale se inscriu in trei mari categorii : tratamentul nechirurgical (fizio- si kinetoterapie – FKT, injectii cu acid hialuronic etc.), excizia partiala artroscopica a portiunilor lezate ale meniscului sau metodele artroscopice de conservare a meniscului (sutura sau reconstructia).
Alegerea celei mai bune variante de tratament se face luand in calcul factori ce tin de pacient in general (varsta, comorbiditati, complianta, nivel de activitate fizica) dar si de tipul de leziune (recenta / veche, zona “alba” / “rosie”, meniscul medial / lateral etc.)
Tratamentul conservator (nechirurgical) :
In cazul rupturilor degenerative ale meniscurilor, la persoanele in varsta si care nu acuza preponderent simptome mecanice (dureri, tumefactie, impotenta functionala legate de activitatea fizica) propunem intotdeauna la inceput o serie de sedinte de FKT asociate eventual si cu alte masuri nechirurgicale : injectari intraarticulare, purtarea unor orteze, etc.
Chiar si daca aceste metode conservatoare nu duc la controlul simptomelor, se poate recurge la o meniscectomie partiala artroscopica ulterior cu rezultate bune.
Meniscectomia partiala artroscopica :
Acest procedeu reprezinta cea mai frecventa interventie chirurgicala efectuata de ortopezi bazandu-se si pe faptul ca rezultatele pe termen scurt si mediu sunt excelente in >90% din cazuri (vezi figurile 5, 6, 7). Recuperarea este rapida si reinsertia in calendarul de activitati fizice uzuale sau sportive este facila.
Pe masura insa ce rolul complex al meniscurilor e mai bine inteles, tendinta actuala se indreapta spre conservarea pe cat posibil a tesutului meniscal. Un algoritm judicios in ceea ce priveste decizia de tratament este punctat in figura 8.
Sutura artroscopica / reconstructia meniscului :
In directia opusa, tendintele actuale se indreapta spre dezvoltarea de noi tehnici de suturare si conservare a meniscului. Dispozitivele moderne permit suturarea meniscului prin metode complet artroscopice (“all-inside”) si manevre rapide, care presupun ancore resorbabile la care sunt atasate fire cu noduri care se securizeaza singure (vezi figurile 9, 10, 11).
O atentie speciala este acordata si metodelor care cresc sansele de cicatrizare a meniscurilor : trefinajul (crearea mecanica de canale vasculare dinspre zona “rosie” spre sona “alba”), stimularea mecanica a tesuturilor vecine (sinviala, portiunea capsulara a meniscului) prin chiuretaj / raspeluire / shaving sau augmentarea biologica a suturilor cu cheaguri autologe de fibrina, PRP sau celule stem din maduva osoasa.
Pentru situatiile in care portiunile lezate ale meniscului nu pot fi conservate si se excizeaza, in special la tineri, se incearca dezvoltarea unor solutii diverse de reconstructie. Primele tentative se bazau pe reconstructia cu tesuturi autologe (fald sinovial, periost, tendon etc.) sau allogrefe (meniscuri de la banca de organe, transplantate ca atare sau impreuna cu o pastila osoasa).
Desi tesutul meniscal natural, reprezentat de allogrefe, este superior, acesta are si o multime de inconveniente : disponibilitate scazuta, costuri mari, posibilitatea de transmitere a unor boli, etc. Ca urmare, se incerca dezvoltarea unor subtituenti meniscali (“meniscuri sintetice”). Pe piata exista doua produse disponibile : meniscul de colagen si meniscul de poliuretan, pentru care studiile, ce-i drept pe termen scurt si cu un numar limitat de pacienti, arata ca s-au dovedit eficace in diminuarea durerilor in cazul in care meniscul a fost excizat dar s-a pastrat o portiune periferica a acestuia de care sa fie suturat substituentul.
O alta posibilitate de dezvoltare este oferita de ingineria tisulara : crearea in laborator a unor meniscuri pornind de la celule recoltate de la pacient si cultivate pe niste matrici tisulare artificiale. Desi inca in faze preliminare, s-ar putea ca acestea sa fie date si in utilizarea clinica in viitor.
REZUMATE :
LEZIUNILE MENISCULUI – CEA MAI FRECVENTA AFECTIUNE ORTOPEDICA A GENUNCHIULUI
Leziunile meniscurilor constituie cea mai frecventa afectiune a genunchiului (statisticile semnaleaza cifre de pana la 60 – 70 de pacienti cu afectari ale meniscurilor la 100.000 de locuitori / an) iar interventiile artroscopice pentru rezolvarea acestei probleme sunt cele mai frecvente operatii efectuate de medicii ortopezi.
Descrise original ca o structura vestigiala, meniscurile s-au dovedit, pe masura ce studiile moderne au continuat sa se desfasoare, niste componente vitale pentru functionarea si longevitatea articulatiei genunchiului.
La pacientii tineri traumatismele sportive reprezinta cauza cea mai frecventa pentru leziunile meniscului fiind incriminate in pana la 50% din cazuri; sporturile precum fotbalul, schiul, tenisul, baschetul etc. fiind exemplele tipice.
La pacientii de varsta mijlocie sau la varstnici, afectiunile meniscului sunt cel putin la fel de frecvente, dar la acestia intalnim cel mai adesea rupturi degenerative care se produc in urma unor traumatisme mici, repetate, care suprasolicita un tesut meniscal afectat de modificari de uzura.
Optiunile de tratement al leziunilor meniscale se inscriu in trei mari categorii : tratamentul nechirurgical (fizio- si kinetoterapie – FKT, injectii cu acid hialuronic etc.), excizia partiala artroscopica a portiunilor lezate ale meniscului sau metodele artroscopice de conservare a meniscului (sutura sau reconstructia).
Cuvinte cheie : menisc, leziune de menisc, artroscopie, meniscectomie, sutura meniscala
MENISCAL LESIONS – THE MOST FREQUENT KNEE INJURY
Meniscal lessions are the most frequent knee injury (various papers show figures as high as 60 – 70 patients per 100.000 persons per year) and the arthroscopic procedures for meniscal injuries are the most frequent orthopaedic operations.
Although considered initially as an embriological remnant, modern studies showed the menisci are a vital component for the function and longevity of the knee joint.
In young patients, up to 50% of the meniscal injuries are brought by sports trauma with soccer, skiing, tennis, basketball etc. being tipically involved.
In middle-aged or elder patients, meniscal lessions are no less frequent, but in this cases, they occur mostly because of degenerative changes.
Treatment posibilities fall into three main categories : conservative or non-operative (physioteraphy, hialuronic acid injections, etc.), partial arthroscopic meniscectomy and arthroscopic meniscal repair.
Rupturile ligamentului incrucisat anterior al genunchiului
Ligamentul incrucisat anterior (LIA) este unul dintre cele doua ligamente incrucisate, cu rol primordial in stabilizarea articulatiei genunchiului.
INTRODUCERE
Ligamentul incrucisat anterior (LIA) este unul dintre cele doua ligamente incrucisate, cu rol primordial in stabilizarea articulatiei genunchiului. Acesta reprezinta o structura foarte rezistenta alcatuita din tesut conjunctiv (in principal fibre de colagen), cu originea pe condilul femural lateral de unde se indreapta catre anterior si medial pentru a se insera pe platoul tibial. Impreuna cu ligamentul incrucisat posterior (LIP) formeaza o structura de tip “balama” care impiedica transalatia tibiei fata de femur atat anterior cat si posterior; in plus LIA confera genunchiului si stabilitate rotationala atunci cand acesta este fortat in valgus sau varus. LIA este ligamentul cel mai frecvent afectat dintre toate ligamentele genunchiului. Acesta este lezat cel mai adesea in timpul practicarii diferitelor sporturi, printr-un mecanism de torsiune pe membrul inferior. Interventia de reconstructie a LIA este una dintre cele mai practicate interventii din traumatologia sportiva (vezi Figurile 1 si 2).
ANATOMIE
LIA este un ligament intraarticular dar extrasinovial cu o lungime de ~ 3cm si un diametru de ~ 10mm. Este vascularizat in principal de ramuri din artera geniculata mijlocie care penetreaza capsula articulara posterioara dupa ce se desprinde din artera poplitee dar si de ramuri din geniculatele inferioare mediala si laterala parvenite prin grasimea grasimea Hoffa si sinoviala anterioara. LIA contine de asemeni terminatii nervoase si mecano – receptori care asigura functia de proprioceptie.
Conceptia actuala este ca LIA este alcatuit din doua fascicule : antero – medial (AM) si postero – lateral (PL). Acestea functioneaza in concordanta si se tensioneaza in diferite pozitii ale genunchiului (AM in flexie si PL in extensie) astfel incat, in mare, ligamentul este tensionat de-a lungul intregului arc de miscare.
EPIDEMIOLOGIE SI MECANISM DE PRODUCERE
Mai mult de jumatate din traumatismele genunchiului implica leziuni ale LIA.
In statisticile publicate in articolele de specialitate sunt amintite cifre impresionante precum : 200.000 de cazuri noi pe an in Statele Unite sau o incidenta de 1.5% din populatie pe an in New South Wales in Australia. Pe masura ce creste numarul persoanelor implicate in practicarea activitatilor sportive de performanta sau recreationale, creste si numaru leziunilor LIA : de la 33 / 105 in 1994 la 40 – 60 / 105 in 2014 (tot in Statele Unite)
Cel mai frecvent, LIA se rupe in cadrul unor traumatisme ce nu presupun contact (70%), cum ar fi torsiunea pe membrul inferior la o schimbare de directie sau aterizarea gresita dupa o saritura. Sporturile cele mai populare in Romania in care se produc in mod tipic rupturi ale LIA sunt fotbalul si schiul; mai rar sunt incriminate baschetul, handbalul, diferite alte activitati fizice efectuate in timpul liber.
Aparent sexul feminin este mai expus (posibilele cauze ar fi genu valgum mai frecvent intalnit si respectiv influenta estrogenilor asupra rezistentei si elasticitatii ligamentelor).
TABLOUL CLINIC
Anamnestic se evidentiaza una din situtiile tipice in care se poate rupe LIA : miscarea de torsiune fortata pe membrul inferior la schimbarea de directie sau aterizarea gresita dupa o saritura. Cei mai multi pacienti descriu si o “trosnitura” pe care o aud in zona genunchiului in moementul traumatismului. La cateva ore da la traumatism incepe sa se deceleze tumefactia genunchiului ca urmare a instalarii hemartrozei.
Prezenta rupturii LIA se poate pune cu usurinta dupa un traumatism, prin examenul clinc, daca se respecta cateva principii : examenul trebui facut cat mai precoce, in primele ore (inainte sa se instaleze hemartroza si contractura dureroasa care pot masca laxitatea genunchiului; daca acestea s-au instalat deja se poate face o punctie a genunchiului pentru detensionarea acestuia (prezenta sangelui intraarticular pledeaza pentru o ruptura a LIA), urmata de injectarea a cativa ml de anestezic pentru a reduce contractura si durerea)), trebuie sa incercam ca pacientul sa fie cat mai relaxat (din aceleasi considerente), examenul trebuie facut comparativ cu partea sanatoasa (pentru a elimina rezultate fals pozitive in cazul unor laxitati constitutionale), se poate examina initial chiar genunchiul sanatos pentru a capata increderea pacientului, se incepe cu testele cele mai blande si mai putin dureroase (pentru a preintampina reactia de aparare a pacientilor).
Pentru a evalua integritatea LIA, cele mai folosite trei teste sunt : testul Lachman, testul “sertarului anterior” – Slocum si testul “pivot – shift”.
Testul Lachman se efectueaza cu pacientul in decubit, genunchiul se flecteaza la 20 – 30 grade, coapsa se stabilizeaza cu o mana a examinatorului in timp ce cealalta incearca sa imprime gambei (tibiei) o miscare de translatie spre anterior; o translatie mai mare de 5mm si absenta unui “stop” ferm (comparat si cu genunchiul sanatos) sunt considerate indicii a rupturii LIA (vezi Figura 3).
Testul Lachman este considerat cel mai util pentru a depista o ruptura a LIA pentru ca este foarte specific si sensibil, atat in situatiile acute cat si in cele cronice. Testul “pivot-shift” este cel mai specific insa este mai putin sensibil si e greu de efectuat in situatiile acute – provoaca dureri si aprehensiune din partea pacientului. Testul “sertarului” este foarte util in situatiile cronice insa in cele acute isi pierde din specificitate si sensibilitate pentru ca e greu de flectat un genunchi dureros la 90 grade iar spasmul ischiogambierilor previne translatia tibiala.
EVALUARE IMAGISTICA
In general, cand se prezinta intr-un departament de urgenta, pacientii cu traumatisme ale genunchiului sunt supusi unui examen radiografic. Pe radiografie clasica bine-nteles ca nu se poate vizualiza un ligament, insa aceasta poate avea cateva utilitati : evidentierea unei fracturi Segond a extremitatii proximale a tibiei (avulsia locului de insertie pe tibie a ligamentului antero – lateral) este un semn indirect de ruptura a LIA; la un pacient minor precizeaza starea cartilajelor de crestere (amanunt ce trebuie luat in calcul la alegerea tehnicii de reconstructie a LIA).
Investigatia de electie pentru diagnosticarea unei leziuni a LIA este examenul prin rezonanta magnetica (Vezi Figura 4). Acesta are o acuratete de > 95%. O leziune LIA poate fi evidentiata si pe sectiunile sagitale obisnuite, insa atunci cand se banuieste o suferinta a acestuia, imagistul ar trebui sa efectueze inclusiv sectiuni oblic – sagitale sau oblic – frontale in planul ligamentului. Prin RM se pot remarca si leziunile asociate. Majoritatea pacientilor (>60%) cu rupturi acute ale LIA prezinta si contuzii cartilaginoase si osoase (“bone-bruise”). Asocierea leziunilor LIA cu leziuni meniscale si condrale trebuie documentata preoperator pentru a putea adapta tratamentul chirurgical ca atare (se practica meniscectomii sau reconstructii meniscale, condroplastii alaturi de reconstructia ligamentului). Leziunile meniscale si cartilaginoase se intalnesc cu o freventa de 50 pana la 75% la pacienti cu rupturi recente ale LIA, iar in cazurile cronice, asocierea acestora este aproape o regula. Modificarile degenerative importante ale carilajului pot contraindica o interventie de ligamentoplastie a LIA. Un examen prin RM al genunchiului este deci indispensabil preoperator. Examenul prin RM este si investigatia de electie pentru urmariea preoperatorie a unui pacient cu ligamentoplastie (elocventa acestuia este mai mare pe masura ce grefa ligamentara se integreaza : 9 – 12 luni de la operatie).
MANAGEMENTUL PACIENTILOR CU RUPTURI ALE LIA
Singura posibilitate de redare a stabilitatii intrinseci a genunchiului si in felul acesta de a prevenii morbiditatea asociata cu insuficienta LIA este reconstructia chirurgicala a ligamentului rupt (ligamentoplastia LIA).
Scopul tratamentului pacientilor cu rupturi ale LIA este prevenirea instabilitatii recurente a genunchiului si a aparitiei leziunilor meniscale care reprezinta un factor determinant pentru instalarea accelerata a artrozei. Tratamentul non-operator rezulta in scoruri functionale mai mici, care previn reintoarcerea la nivelul de activitate fizica prelezional si cresc necesitatea interventiilor ulterioare pentru chirurgia meniscului si a cartilajului si respectiv reconstructii secundare a LIA.
Selectarea pacientilor care sunt supusi tratamentului chirurgical este cruciala insa pentru a optimiza rezultatele. Fiecare pacient e particular si cantarirea riscurilor si a beneficiilor este esentiala pentru ca o decizie rationala si in cunostinta de cauza sa fie luata.
In cazul unei leziuni acute, indicatia de tratament chirurgical se bazeaza pe prezenta si gradul instabilitatii si nivelul de activitate fizica inainte de accident. La pacientii activi (practica activitati sportive sau fizice intense profesional sau recreational) si care acuza senzatia de instabilitate iar clinic prezinta o translatie anterioara a tibiei fata de femur > 5mm, tratamentul chirurgical se impune.
In cazurile cronice, principala indicatie de tratament chirurgical e reprezentata de episoadele repetate de instabilitate. La acestia, reconstructia ligamentului trebuie sa se insoteasca si de diferite proceduri de tratament pentru leziunile asociate, aparute in timp datorita perioadei petrecute fara un ligament incrucisat patent : reconstructia meniscala sau meniscetomiile partiale, proceduri de condroplastie, osteotomii tibiale de valgizare etc.
Reconstructia ligamentului incrucisat anterior este una dintre cele mai frecvente interventii ortopedice practicate in lume; indiferent de metoda, aceasta presupune o procedura artroscopica, ligamentul se reface cu o grefa, trecuta prin doua tuneluri : unul femural si altul tibial unde se fixeaza cu mijloace de fixare diverse . Chirurgii care practica ligamentoplastia LIA trebuie sa fie constienti insa ca nu exista o metoda universal acceptata care sa refaca 100% kinematica genunchiului inainte de accidentare. O data decisi asupra reconstructiei LIA, exista cateva capitole de dezbatere : momentul optim al interventiei, tipul de grefa aleasa, plasamentul ideal al grefei si refacerea ligamentului cu un fascicul sau cu ambele.
Momentul interventiei :
Trei factori trebuie mentionati legat de momentul planificat al interventiei :
- Amanarea interventiei si continuarea activitatilor fizice cu un genunchi instabil datorita rupturii LIA creste riscul leziunilor meniscale si cartilaginoase
- O interventie facuta prea repede dupa accidentare, creste riscul de artrofibroza (pierderea mobilitatii complete a articulatiei si in special ultimele grade de extensie). Artrofibroza apare in procente de pana la 50% atunci cand interventia este facuta in prima saptamana de la accidentare, pana la 15% daca e facuta in primele 3 saptamani si aproape niciodata la pacientii operati la > 3 saptamani de la ruptura. Exista si situatii in care se impun si interventiile in urgenta precum o ruptura a LIA asociata cu o ruptura in “toarta de cos” a unui menisc, luxata si care blocheaza genunchiul afectat in flexie.
- Atrofia musculara care se instaleaza atunci cand interventia este amanata are efect negativ asupra rezultatului interventiei, de aceea, un program de gimnastica medicala preoperatorie este ideal pentru reusita reconstructiei.
Tipul de grefa utilizata pentru reconatructia LIA :
Doua din cele mai folosite autogrefe sunt tendonul patelar (TP) recoltat partial, impreuna cu o pastila osoasa de la originea patelara si una de la insertia tibiala rezultand o grefa os – tendon – os si respectiv tendoanele ischiogambierilor (IG) – se utilizeaza tendoanele muschiului gracilis si semitendinos. Miile de studii efectuate in timp conduc in final la concluzia ca cele doua grefe : TP si IG produc rezultate comparabile; fiecare are insa avantajele si limitele sale (Vezi Tabelul I)
Tabel 1. Avantaje / dezavantaje ale principalelor grefe utilizate in reconstructia LIA
| TP | IG |
Avantaje | · Rezistenta mecanica mai mare > TP (dar ambele au rezistenta mai mare decat a ligamentului natural) · Rata mai mica de reruptura · Integrare mai rapida a grefei · Stabilitate mai buna a genunchiului | · Recoltare mai facila, incizie mai mica, avantaj cosmetic · Efecte negative datorita recoltarii tendoanelor – minime · Regenerarea mai rapida a tendoanelor recoltate |
Dezavantaje | · Incidenta mare a sindromului de durere anterioara a genunchiului · Incidenta mai mare de aparitie a artrozei post reconstructie LIA · Incidenta mai mare deficitului de extensie | · Incidenta mai mare de largire in timp a tunelurilor osoase · Tulburare minora si tranzitorie de viteza de reactie a flexorilor genunchiului |
O alta autogrefa care castiga popularitate e reprezantata de tendonul quadricipital, recoltat cu sau fara o pastila osoasa de la insertia patelara; personal utilizez aceasta autogrefa in cazurile de revizie.
O alta posibilitate este utilizarea allogrefelor (cel mai frecvent se folosesc tendonul patelar, tendonul achilean si tendonul semitendinosului). Acestea au ca avantaje : se evita morbiditate locului de recoltare, scurteaz timpul operatiei, ofera lungime si grosime suficiente. Dezavantajele include : costurile ridicate, riscul de transmitere a bolilor infectioase, rezistenta mai mica si o rata mai mare de reruptura.
Pozitia ideala de plasare a grefei :
Pozitia corecta a grefei este esentiala pentru longevitatea acesteia. Plasarea tunelurilor in afara amprentelor de la originea si insertia ligamentului rupt (asa cum prevedeau tehnicile de pionierat de reconstructie a LIA, tehnicile non-anatomice) predispune la impingement cu structurile de vecinatate si astfel poate reduce mobilitatea genunchiului si creste riscul de ruptura a grefei. Aceasta constatare a declansat un demers stiintifc extrem de intens de studiere a carcateristicilor anatomice si functionale ale ligamentului nativ, in speta de fata fiind foarte importanta cunoasterea cat mai exacta a amprentei locului de origine de pe femur a ligamentului si respectiv locul de insertie pe tibie si modul in care se comporta diferitele componente ale ligamentului in diferitele pozitii ale genunchiului.
Plecand de la aceste studii, a aparut si ideea reconstructiei separate a celor doua fascicule ale LIA : AM si PL (“double-bundle reconstruction”), insa rezultatele clinice nu au fost pe seama teoriilor biomecanice : stabilitatea nu a fost mai buna si respectiv tensionarea exagerata in extensie a fascicului PL a condus la reruptura mai frecventa a acestuia. Luandu-se in considerare si complexitatea mai mare a metodei, durata interventiei si costurile acesteia, reconstructia separata a celor doua fascicule se practica azi din ce in ce mai rar.
Tendinta actuala este de a plasa tunelul femural in interiorul amprentei anatomice a ligamentului nativ, mai apropiat de zona de origine a fascicului AM (care are un comportament mai izometric) si de origine a asa- numitelor fibre directe ale acestui fascicul (fibrele cele mai rezistente al ligamentului cu cele 4 zone clasice de insertie a fibrelor de colagen pe os descrise de Sharpey); aceasta plasare a tunelului femural face ca grefa sa se comporte asemanator ligamentului natural : tensionare scazuta pe tot arcul de miscare. Dezideratele acestui plasament sunt cuprinse in acronimul englezesc – IDEAL : I = izometric, D = direct, E = excentric (dar in interiorul amprentei), A – anatomic, L = low (tensionare scazuta pe arcul extensie – flexie)
Vezi Figurile 5, 6, 7
RECUPERAREA POSTOPERATORIE
Un program corect de recuperare dupa operatie este la fel de important ca tehnica chirurgicala pentru obtinerea unui rezultat functional bun dupa ligamentoplastia LIA. Programul de recuperare poate varia in functie de tipul de grefa folosit, mjloacele de fixare, asocierea si altor timpi chirurgicali (chirurgia meniscului / cartilajului), varsta pacientului, nivelul de activitate si statusul muscular inainte de accident, asteptarile acestuia etc.
Obtinerea unui grad de miscare cat mai mare precoce postoperator (si in special recapatarea extensiei complete) este unul din scopuri.
In majoritatea cazurilor incurajam sprijinul progresiv pe membrul inferior afectat. In general folosim o orteza reglabila de genunchi in primele 4 saptamani de la operatie. Gimnastica medicala ce presupune exercitii in lant kinetic inchis sunt benefice pentru recuperare.
Pe masura ce mijloacele de fixare si cunostintele despre pozitionarea grefei s-au perfectionat, acestea au permis mobilizarea precoce a genunchiului si tensionarea moderata a grefei prin exercitii specifice , astfel grabindu-se integrarea. Atrag atentia insa ca un proces de recuperare prea intens in primele 8 saptamani, poate duce la mentinerea unei inflamatii cronice articulare si la slabirea grefei.
Reintoarcerea la activitatile sportive blande se poate face dupa 6 luni dar sporturile de contact si care presupuns schimbari bruste de directie se pot relua dupa minimum 8 – 9 luni. Reluarea activitatilor sportive se ia pe baza rezultatelor la o serie de teste functionale, clinice, izokinetice etc.
Incurajam utilizarea ortezelor sau efectuarea de tapping in timpul antrenamentelor sau a meciurilor macar in primul an de la reluarea activitatilor sportive.
Autori :
Codrin Huszar – Medic primar ortopedie si traumatologie sportiva, Spitalul SANADOR
Alin Popescu – Medic primar medicina sportiva
Gjorgji Nedelkoski – Kinetoterapeut specializat in traumatologie sportiva, KMH
Cuvinte cheie : LIA, ligamentul incrucisat anterior, ligamentoplastie
Keywords : ACL, anterior cruciate ligament, ligamentoplasty, ACL reconstruction
Rezumat : Ligamentul incrucisat anterior (LIA) este unul dintre cele doua ligamente incrucisate, cu rol primordial in stabilizarea articulatiei genunchiului. LIA este ligamentul cel mai frecvent afectat dintre toate ligamentele genunchiului. Acesta este lezat cel mai adesea in timpul practicarii diferitelor activitati sportive, de perfomanta sau de placere, printr-un mecanism de torsiune pe membrul inferior. Desi in unele cazuri ne putem rezuma la un tratament non-operator, printr-un program intensiv de recuperare, la majoritatea pacientilor activi ruptura LIA necesita reconstructia chirurgicala (ligamentoplastia LIA). Interventia de reconstructie a LIA este una dintre cele mai practicate interventii din traumatologia sportiva dar si un subiect continuu de dezbateri privind metodele ideale (tipul grefei, plasamentul acesteia, mijloacele de fixare etc.). Un rezultat bun preoperator se poate obtine doar in combinatie cu un program de recuperare complet sub indrumare kinetoterapeutului. Scopul final al tratamentului este reintoarcerea pacientilor la un nivel de activitate cat mai apropiat sau chiar identic cu cel dinainte de accidentare.
Abstract : Anterior cruciate ligament (ACL) is one of the two cruciate ligaments of the knee with utmost importance in joint stability. ACL is the most injured ligament of the knee. ACL is injured mostly during sport activities, either professional or recreational, and the tipical mechanism of injury is a torsion on the afected limb. Although some cases may benefit from an intensive non-operative rehabilitation programme, in most active patients surgical reconstruction of the ruptured ACL is the treatment of choice. ACL reconstruction is one of the most frequent operations in sports trauma practice worldwide and also a huge debate topic regarding the ideal technique (best graft choice, best graft position, best graft fixation etc.). A good postoperative result is not possible without a complete rehabilitation programme under supervision of a kinetotherapist. The final goal of the treatment is regainning the preinjury level of activity.
Bibliografie :
- Seth A. Cheatham, Darren L. Johnson : “Current Concepts in ACL Injuries” – The Physician and Sportsmedicine. Mar 2015
- Nikolaos K. Paschos, Stephen M. Howel : “Anterior cruciate ligament reconstruction: principles of treatment” – EFFORT Open Reviews. Nov 2016
- Volker Musahl, M.D., Jon Karlsson, M.D., Ph.D. : “Anterior Cruciate Ligament Tear” – The New England Journal of Medicine. Jun 2019
- Kaplan Y, Witvrouw E : “When Is It Safe to Return to Sport After ACLReconstruction? Reviewing the Criteria” – Sports Health. Jul / Aug 2019
- Herbort M, Lenschow S, Fu FH, Petersen W, Zantop T : “ACL mismatch reconstructions: influence of different tunnel placement strategies in single-bundle ACL reconstructions on the knee kinematics” – Knee Surgery Sports Traumatology and Arthroscopy. May 2010
CONTACT
testimoniale
parteneri
@2020. Huszar Codrin. All rights reserved. Medic partener Global Medical.